【裁判要旨】 鉴定意见认定诊疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系，转化为民事责任时，应结合全案证据，综合分析评判医方诊疗行为的过错程度与原因力,以及患者自身因素对损害后果所起作用大小等因素，最终认定医方应承担的民事赔偿责任。而不能将鉴定意见中认定的参与度直接等同于民事责任比例。
案号     一审：（2016）云2932民初802号
【案情】
原告：杨某1。
原告：杨某2。
被告：鹤庆县妇幼保健院。
原告杨某1和杨某2是夫妻关系，产妇杨某1末次月经2015年10月20日，预产期2016年7月27日。其不定期在鹤庆县妇幼保健院产检6次，未记录明显异常。2016年5月6日，杨某1在鹤庆县人民医院行B超检查，超声所见胎盘附着在子宫体后壁，延伸至宫颈内口处，部分覆盖宫颈内口，厚约2.9㎝，分级Ⅱ级。诊断为宫内单活胎妊娠，怀孕时间约26周零1天，胎盘位置偏低。2016年7月3日15时42分，杨某1因“停经9月，阴道见红一天”收住鹤庆县人民医院，入院诊断为G1P0孕36+5周，头位先兆早产，轻度贫血。经过治疗，杨某1情况良好，无腹痛，无阴道流血及流水情况，于2017年7月7日出院。2016年7月30日16时25分，杨某1因“停经9月余，血性分泌物1天”收住鹤庆县妇幼保健院，入院后行B超检查, B超提示宫内单活胎妊娠，头位，脐绕颈1周，羊水指数9.5㎝，胎盘位置正常。体格检查、骨盆测量等均未见明显异常，胎心监测数据正常。初步诊断为G1P0孕40+3周，头位分娩先兆，轻度贫血。医院此时给予阴道试产。2016年7月31日1时30分，杨某1诉少量阴道流血，值班医生查看后嘱卧床休息。4时30分，杨某1突然大量阴道流血，医方考虑有胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、胎儿宫内窘迫可能，于5时25分急行子宫下段剖宫产术，术中见胎盘边缘血管破裂断端，术中出血500 ml。枕左横位取出一重3700g的活男婴,新生儿无哭声，apgar评分1分，经常规复苏程序后，五分钟apgar评分3分，十分钟apgar评分5分。抢救过程中少量多次注入5%葡萄糖注射液、5%碳酸氢钠等晶体溶液及呼吸兴奋药物后新生儿窒息仍严重，医方建议转上级医院进一步诊治，新生儿在转院过程中死亡。产妇杨某1在本次妊娠中存在临床少见且难以诊断的胎盘前置血管，临产前多次B超检查均未明确提示前置血管的可能性，导致医方在早期产妇出现阴道出血时未及时考虑胎盘前置血管存在的可能性，而胎盘前置血管破裂出血属于胎儿出血，由于胎儿足月妊娠时的血容量仅约250ml，若失血超过20%-25%，即可发生失血性休克，不及时处理，将不可避免发生胎儿死亡。正常产程先兆临产前24-48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁剥离，毛细血管破裂有少量出血，经阴道排出称为见红，是分娩即将开始比较可靠的征象，若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应视为见红，应考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘，胎盘早剥。产妇于2016年7月31日1时30分主诉少量阴道流血时，医方考虑正常分娩前兆嘱观察及休息并未违反正常分娩诊疗原则，但在产程观察过程中产妇主诉不适的情况下未及时进行胎心监测、产道检查及时评估产程进展与风险，医方存在产程过程中病情观察不到位的过错。产妇于4时30分突然大量阴道流血，医方听取胎心在正常范围内，立即进行子宫下段剖宫产术终止妊娠，分娩方式选择合理。新生儿复苏过程中医方持续复苏囊加压给氧符合抢救程序，但整个复苏过程中均未进行氧饱和度检测及持续评估，在考虑新生儿重度窒息、失血性休克的情况下仅输入晶体溶液，未及时输入胶体溶液和输血，存在部分复苏不到位的过错。综上，本案医方产程监测过程中观察不到位使杨某1丧失了部分可能早期治疗的机会，加之后期新生儿复苏不到位，杨某1之子最终因窒息、失血性休克未得到及时改善而抢救无效死亡。诉讼中，经杨某2和杨某1申请本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对杨某1及其新生儿在鹤庆县妇幼保健院的诊疗过程中医院是否存在过错，若存在过错，则其与损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。杨某1支付了鉴定费10300元。昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见为鹤庆县妇幼保健院在对杨某1的诊疗过程中存在部分产程观察不到位及新生儿复苏不到位的过错，该过错与杨某1之子的死亡存在部分因果关系，医方应承担轻微责任，参与度建议为10%-20%。
【审判】
云南省鹤庆县人民法院一审认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于医方承担责任比例问题，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见是建议鹤庆县妇幼保健院承担10-20%的责任；原告方认为医院具有重大过错，其应当承担60%的赔偿责任；而被告方认为其在诊治过程中存在一定过错，其责任比例以鉴定意见为准。依据我国民事诉讼法第七十六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，出具鉴定意见。可见，鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。本案中，医方产程监测过程中观察不到位使杨某1丧失了部分可能早期治疗的机会，加之后期新生儿复苏不到位，杨某1之子最终因窒息、失血性休克未得到及时改善而抢救无效死亡。但是胎盘前置血管发生率极低，危险性极大，该疾病的少见性、特殊性以及医方的医疗条件和水平欠缺是医方早期难以诊断的主要原因，患者自身疾病的危险性是导致其新生儿重度窒息、失血性休克主要原因，而医方存在的产程观察不到位及新生儿复苏不到位为促发因素，医方的上述过错使杨某1之子丧失了可能的生存机会。综上，以医方承担30%的责任为宜。原告诉称的医方篡改病历，其书写的病历与实际诊疗过程及事实不符，医方存在重大过错，其应承担60%的民事赔偿责任，因原告提供的证据不能证明自己提出的主张，故原告要求被告承担60%的民事赔偿责任的请求本院不予支持。对于被告要求在赔偿金中扣除原告应当支付的医药费，因被告未提起反诉，本案不予处理，被告可另行起诉。
参照2017年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，对原告的损失核定如下，1、丧葬费39452元（78904元÷2 ），2、死亡赔偿金180400元（9020元×20年），上述费用不违反规定，本院予以确认；3、鉴定费10300元，该费用系因本案产生，属于合理的、必要的费用，本院予以支持。4、结合原告鉴定的地点、时间、人数和次数，原告主张1216元的交通费，本院予以支持。5、精神损害抚慰金，考虑患者的病情与医方的诊疗过错，本院酌情支持30000元。原告方的上述1至4项损失合计231368元，由鹤庆县妇幼保健院赔偿原告方损失的30%即69410.4元，加上精神损害抚慰金30000元，鹤庆县妇幼保健院应赔偿原告方损失的共计99410.4元。
云南省鹤庆县人民法院判决：一、鹤庆县妇幼保健院于本判决生效之日起十五日内赔偿杨某2和杨某1丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、精神抚慰金合计99410.4元；二、驳回杨某2和杨某1的其他诉讼请求。
宣判后原被告均不上诉，判决已生效。
【评析】
《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。依据上述规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，出具鉴定意见。鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。鉴定意见认定诊疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系，转化为民事责任时，应结合全案证据，综合分析评判医方诊疗行为的过错程度与原因力，患者自身因素对损害后果所起作用大小等因素 ，最终认定医方应承担的民事赔偿责任。而不能将鉴定意见中认定的参与度直接等同于民事责任比例。
编写人：鹤庆县人民法院 尹建刚